Se trata de una resolución quirúrgica para el tratamiento de úlceras corneales profundas.
El paciente, un Boston Terrier de 2 años de edad, llega a la consulta para una segunda opinión.
Presenta flurosceína positivo para el ojo derecho.
Se le diagnostica una úlcera corneal superficial de carácter indolente.
La úlcera indolente también conocida como úlcera recurrente, úlcera del bóxer (dado la presentación muy común en esta raza).
Anteriormente se le realizo una keratectomía en malla/rejilla sin mucho éxito, luego de unos días la úlcera paso de ser superficial a profunda y en pocas horas a ser perforada.
(En el video se observan áreas "puntiformes" de color negro que correspondes a resto de iris,
Se formo un tapón de fibrina que evitaba que el ojo perdiera su tonicidad.
Por mucho tiempo se realizaron procedimientos que hoy en día se consideran arcaicos para la solución de úlceras profundas o perforadas tales como los colgajos de tercer parpado. Estos están containdicados ya que no proveen suministro vascular a la úlcera o tejido fibrovascular; hacen imposible la evaluación progresiva de la lesión y estructuras adyacentes ya que el ojo encuentra tapado e impiden que los medicamentos lleguen a la cornea, por otro lado también se acumulan secreciones oculares.
Es por eso que el procedimiento hoy en día de elección son los colgajos conjuntivales o tarsoconjuntivales.
Dentro de sus ventajas están:
- Al cubrir solo una pequeña área de cornea, no impiden la visión completa del animal.
- El médico puede evaluar estructuras como la córnea, cámara anterior, podemos evaluar como va progresando la lesión e inclusive estar pendiente a que no se desarrollen patologías como uveítis anterior.
- Muy fácil medicar
- Más cómodo para el paciente y para su propietario.
Al tratarse de una úlcera perforada nuestro objetivo principal será evitar la salida de vítreo a través de la apertura y acelerar la cicatrización al aumentar la vascularización corneal.
Es importante destacar que la cornea es un tejido que carece de vascularización por lo que el tratamiento ideal va dirigido a estimular la llegada de fibroblastos y otras células encargadas de la cicatrización.
Todos los colgajos conjuntivales consisten en la transposición de una delgada capa de tejido conjuntival hacia la córnea, para cubrir la lesión. Los diferentes tipos de colgajos conjuntivales vascularizados incluyen el colgajo conjuntival total o de 360°, el puente o colgajo bipediculado, el colgajo en caperuza (180°) y el colgajo pediculado.
Los colgajos conjuntivales proceden, generalmente, de la conjuntiva bulbar adyacente: sin embargo, también puede usarse la conjuntiva tarsal (colgajos tarsoconjuntivales).
Los colgajos de conjuntiva bulbar se mueven con el ojo, por lo que no se aplica ninguna tensión al propio colgajo. Para la realización de cualquier colgajo conjuntival, la zona receptora de la córnea y la úlcera deben estar preparadas de forma adecuada. La zona receptora debe prepararse desbridando la lesión, eliminando todo el epitelio suelto y el tejido corneal desvitalizado. Hay que tener mucho cuidado para no producir o empeorar la perforación corneal durante este desbridamiento.
En nuestro caso realizamos un colgajo pediculado de la conjuntiva bulbar.
Se realiza la disección de la conjuntiva teniendo cuidado de disecar únicamente conjuntiva y siempre procurar obtener un colgajo unos milímetros mas largo que la distancia requerida, de esta forma evitamos tensión y dehiscencia de los puntos.
Para suturar el colgajo a la cornea utilizamos sutura no absorbible Nylon del 8-0 con aguja espatulada.
Para manejar este tipo de disecciones y sutura es necesario el uso de microscopio quirúrgico y entrenamiento en micro cirugía.
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| Esquema. Disección y sutura de conjuntiva sobre el área afectada |
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| Aspecto Intra-operatorio donde se observa el lecho del colgajo conjuntival. Esta herida se deja a cicatrizar por segunda intención. |
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| Se observa como hemos dirigido vasos sanguíneos conjuntivales hacia el sitio de la úlcera de esta forma asegurando una cicatrización mas rápida. |
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| Aspecto final del colgajo, nótese el tamaño de las suturas |
Luego se realiza una cantoplastia temporal con grapas quirúrgicas en medio espesor para proteger un poco el área operada.
La medicación post operatoria consiste en antibióticos como la moxifloxacina en colirio y limpieza de las secreciones oculares con un algodón húmedo.
Al cabo de 7 días después vuelve a control y encontramos el colgajo en óptimo estado, no se han soltado las suturas, el colgajo se ha retraído unos milímetros sin causar alteraciones. Notamos como el colgajo se ha tornado de un color rojo intenso y vemos la aparición de nuevos vasos sanguíneos entrando a irrigar la cornea.
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| Se aprecia la llegada de nuevos vasos sanguíneos conjuntivales y un aspecto general muy saludable. |
Luego de 27 días procedemos a cortar el colgajo lo mas pegado a la "cicatriz" corneal y a la conjuntiva bulbar ya que la úlcera ha sanado.
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| Aspecto final de la úlcera sanada |
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| úlcera sanada y vemos congestión episcleral y conjuntival. |
Por último es necesario remover la cicatriz y la neo-vascularización que ha dejado la ulcera corneal para ello utilizaremos ciclosporina oftálmica al 2% durante el tiempo necesario.
Las posibles complicaciones de esta cirugía están dadas principalmente por la habilidad del cirujano siendo la principal: dehiscencia del colgajo.
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